復歸

序言

決定成功的因素只有一個，那就是錯誤的多寡；

所有危機事故背後只有一個共同原因，就是人爲錯誤；

CH 1 不犯錯，才是成功關鍵

人爲錯誤：會導致嚴重後果的不當行為或缺失的行爲；

零錯誤方法的基礎，笛卡爾方法論思考的四大原則：挑戰假設，由大化小，由簡入繁，驗證遺漏；

十四個科技點：程序和流程準備，審查，單項弱點判定與防護層設計，個人和員工，遠端驗證，人員績效的根本原因分析，組織和流程的根本原因分析，共同原因分析，設備和系統設計，採購規格準備，運行操作，現場勘查/尋找設備故障排查，設備故障排查；

發動戰爭是最典型的知識型決策錯誤，犯罪是最典型的不守規則的規則型錯誤；

驕傲自滿，過度自信是最常發生的人爲錯誤之一；

過度自信的失敗，都是一連串成功勝利後的產物；

錯誤的兩大形式：該做未做的錯誤 omission error，要做做錯的錯誤 commission error；前者的錯誤率高於後者；

CH 2 零錯誤思維

四個重要思考模式：只要是人，就可能犯錯；每一個錯誤都可以預防；錯誤有不同來源和形式，每種錯誤都有專屬的改進方法；企業裏的每個人都需要知道養成零錯誤的做事方法。以及建立零錯誤制度的的方法；

成功的人知道如何分析與預防錯誤；

單項弱點 single point vulnerability，一個單一失效環節，在這個環節上只要有一個致命錯誤存在，或是有無預警的情況發生，那麽整件事就會全盤失敗，不然就是產生無法承受的損失；

找出單項弱點：用以前發生過的事故來尋找，失效模式與效應分析，機率風險分析，從假設中尋找；

好的決策者有能力辨識與管理“關鍵假設 critical assumption”；

關鍵假設，錯誤機率高，造成後果嚴重的假設；

五種類型的假設，TEARS；Technical analysis and prediction，技術假設；Environment，環境假設；Action by people，人爲行動；Reaction and response，反應與回應；Supplies，供應鏈；

人爲錯誤：知識型錯誤，規則型錯誤，技術型錯誤；

人爲錯誤：天生因素，後天形成的因素，外部因素；

最危險的錯誤，就是有潛伏期的錯誤；

工作類型轉化，知識型→規則型→技術型；

零錯誤習慣：尋找缺失，挑戰假設，單項弱點管理，創造機會，尋求知識，培養人才，建立互補團隊，發現與分析錯誤，注重建立公平獎懲制度，簡化制度；

習慣的養成：因心理嚮往而產生，利用方法來產生；

CH 3 認清人性特質

左腦-右腦，外向-内向；

CH 4 打造快樂與成功的人生

先有快樂，才有成功；

犯下七類知識型錯誤，就會變得非常不快樂：婚姻伴侶/工作夥伴，親朋好友的人際關係，職業，人生目標，追求知識，可能沉迷其中的誘惑，追求機會；

努力的程度關乎於使命感，熱情，愉悅感；

CH 5 知識型錯誤

該做做錯的知識型錯誤來自於五種心態（盲從，過度自信，不知自己的無知，陷入舊思維，決策只有二選一）；能力和做事方法；

該做未做的知識型錯誤來自於三種心態：缺乏使命感，缺乏熱情，缺乏愉悅感；

盲從的錯誤在於相信權威人士提供的錯誤資訊；

CH 6 規則型錯誤

防止規則型錯誤重要關鍵：訂下好品質，設計正確的SOP；正確的SOP需要有人正確的執行；

改進無意違規：要從制度或硬體改善下手；

防範故意違規：減少誘惑，阻止誘惑；

違規指數=誘惑/誘惑阻力；

CH 7 技術型錯誤

粗心大意；

情境式腦容量不足模型；

注意力彈珠<任務彈珠，則腦容量不足；

分心，疲憊，過度自信，時間壓力與注意力用太久，壓力會使注意力彈珠消失；

找回注意力的方法，SLLS：S，Stop，停止/放下工作，回復平靜；L，Look around，將注意力轉移到周遭環境，看看別的東西；L，Listen，傾聽，腦袋放鬆，聼聼周遭的聲音，真正的放空；S，Smell，聞聞當下的氣味。走路，聼音樂；

CH 8 設備失誤

每一個設備失效都是人爲造成的；

設計錯誤，採購規格錯誤，安裝錯誤，運行操作錯誤，維護錯誤，審查錯誤，故障排查錯誤，根本原因錯誤；

設備和系統的設計錯誤：單項弱點，沒有系統性審查；

採購規格錯誤：沒寫清要經過怎樣的測試，沒考量單項弱點；

安裝錯誤：尺寸錯誤；

審查錯誤：審查大觀念，處理細節，審查應用；審查假設；

運行操作與設備故障排查錯誤：失效模式；

根本原因分析；

CH 9 打造零錯誤企業

6σ：六個標準差+品質管制表+統計原理→DMAIC；

6σ+精實生產→精實六個標準差；

零錯誤程序與流程準備；

零錯誤單項弱點判定與防護層設計；

零錯誤個人和員工，零錯誤領導人和經理人；

零錯誤人員績效的根本原因分析；

零錯誤組織和流程的根本原因分析：思維模式，思考流程；

零錯誤共同原因分析：大數據分析；

零錯誤領導人和企業文化：機會管理+創新思維=零錯誤管理技能；

機會：一種讓某些渴望的事情成真的“短暫情況”；

機會：自然出現的機會（nature opportunity，23%）；化危機為轉機的機會（adverse opportunity，17%）；追求的機會（pursued opportunity，55%）；創造的機會（created opportunity，5%）；

機會管理技巧：觀察機會，追求機會，創造機會，化危機為轉機；

創新方法：和重要競爭者比較，Benchmarking；列舉細節，Enumeration of details；基礎的延伸和整合，Extension and integration of fundamental；舊技術新應用，Transfer of application；BEET；

文化就是思維，方法和制度的結合；

結論

錯誤是失敗之父，失敗是成功之母，只有研究錯誤才能成功。